2010年12月14日

磁振造影MRI臨床應用現況與展望(下)

MRI在應用上可分為:篩檢、診斷、介入性診斷及治療、臨床研究等,值得一提的是,在臨床研究上,很多新藥的開發都仰賴MRI決定primary endpoint及觀察新藥的有效性,使MRI應用再添新頁。


MRI臨床應用領域非常廣泛,包括: 乳房、神經學、癌症、MR 胰膽管造影 (MRCP)、心臟、MR 血管造影術、攝護腺等等,黃醫師提到,在二十幾年前當他還是實習醫師時,骨科僅有X光可以用,那時,醫院剛引進了超音波,他對於可以用超音波看到韌帶已經很訝異了,沒想到現在醫學日新月異,還發展出了關節專用MRI,能很好地分離水及脂肪,再加上CAD輔助判讀,很容易就能診斷關節病變。此外,應用 MRI波譜學spectroscopy做異常組織的生化學評估,及應用功能MRI (fMRI)在中樞神經系統疾病例如阿茲海默症上,皆取得不錯的成效,同時又能減少病人檢查的痛苦。


全身型MRI雖然尚未普及,但是應用MRI做最高階的健檢仍大有可為,許多醫院現利用MRI做高階主管的健檢,此市場目前在亞洲發展十分快速。


功能MRI (fMRI)為極佳的腦部影像工具,可做很好的術前評估計畫,因其能取得腦的功能性資訊,對阿茲海默症、癲癇症等尤其有價值。黃醫師也簡要的介紹了灌注加權成像Perfusion Weighted Imaging (PWI)及擴散加權成像Diffusion Weighted Imaging (DWI): PWI可識別血管高度灌注的區域─腫瘤的共同特徵,而DWI對於液體的移動及擴散方向的偵測非常有幫助,偵測早期中風十分有用。其他功能性的MRI模式包括: MR波譜學 The MR spectroscopy (MRS),可識別特定生物分子的異常含量,例如心臟衰竭、心臟瓣膜疾病、心肌存活性等的指標; 3D CSI (Chemical Shift Imaging)可提高代謝改變部位的空間定位準確度,為病理切片或放療做更好的計畫。藉由上述方法,我們可在開刀前對疾病的程度有更進一步的了解。


在腫瘤學的應用上,黃醫師指出,MRI脫離不了影像Fusion的範疇,雖然MRI打顯影劑後可看到影像有無血流的顯影,但是未來可結合正子斷層掃描(PET)成為PET/MR。目前PET/CT已在臨床應用,但是兩者輻射線皆很高,不適合作篩檢用,若改成PET/MR,可減低暴露在大量輻射下的風險。Aurora Imaging Technology, Inc. 現在已與美國布魯克海文國家實驗室Brookhaven National Laboratory (BNL)共同研發出乳房專用的PET/MRI系統. 此系統目前正在臺北醫學大學附設醫院進行臨床人體試驗階段,預期將大幅改進早期乳癌檢測的方法!


談到乳房MRI的應用時,黃醫師從他自己身為一位乳房外科專科醫師的角度,暢談乳房MRI對乳癌篩檢的影響。過去的觀念是:如果乳癌病灶夠大,醫師觸診摸得到,超音波、X光看得到,病理切片也證明了,就直接進行乳房全切除,還需要MRI嗎? 但由於乳癌是長在乳管裡,沒有3D立體成像很難診斷早期乳癌,這時空間解析度極佳的檢查儀器就十分重要。由於乳癌在歐美非常普遍,美國癌症協會就建議高危險群婦女做乳房MRI檢查,同時建議隆乳的女性必須做MRI追蹤,使得乳房MRI市場越來越蓬勃。乳房對女性非常重要,當乳房出現問題時,多希望諮詢第二意見再做診斷、治療。看準這點,專業的乳房中心如雨後春筍般出現,再加上在美國,有家族史及帶有乳癌基因的女性做MRI篩檢可獲得保險給付,醫師對乳房攝影及超音波診斷不清楚的病人都會建議做MRI,甚至有些醫師在病人未做MRI的情況下就不開刀,使得乳房MRI成為明日之星。


目前市面上多為全身型MRI加裝乳房線圈,並更換protocol,但是這樣一來非常耗時,影像解析度也不佳。乳房專用MRI的問世,已突破以往的影像科技,以優異的空間及動態解析度,每0.1公分就能造影一次,其脂肪壓抑(Fat Suppression)技術和集中的訊號,使周圍部位皆能完整呈像,一次掃描即涵蓋雙側乳房、胸壁及腋下淋巴組織,且完全無壓迫感,再加上掃描速度夠快且頭朝外,可避免幽閉恐懼症;電腦輔助自動診斷偵測系統 (CAD)也非常重要,可讓醫生一下就注意到哪裏有問題,拿來做健檢時也可非常清楚的分辨有無腫瘤;用於隆乳病人更可分辨有無滲漏,且不影響乳癌的篩檢,是隆乳病人最好的篩檢方式。以上幾點能幫助臨床醫師做更正確的診斷及更有效的治療,相信對臨床醫生來說,具有很大的說服力。


在介入性治療方面,影像導引微創手術是近年來十分熱門的話題,例如做MRI導引病理切片:在超音波及X光看不到的情況下,可利用MRI做導引切片,協助醫師診斷。另外HIFU刀是另一令人興奮的進展,若很早期地發現一個不到一公分的病灶,可用HIFU偵測並針對性地打掉,可望解決許多早期癌症的診斷及治療。


在臨床研究方面,MRI可加速臨床實驗的進程,提供清楚的primary endpoint,幫助我們了解藥品的有效性及實驗結果,使審查員的審查流程更加順暢,也正順應了現今Personalized Medicine的趨勢,使用藥更具針對性。


此外,現在還發展出了MRI檢查的互動式遠距協助: ( Teleradiology + Cloud),也就是非常熱門的雲端技術,可用遠距醫療減輕醫師的負擔,解決技術人員不足的困擾,也讓更多病人享有專家診療的服務。


關於MRI的發展,黃醫師表示:對一個臨床醫生來說,當然是希望MRI更有靈活性及整合性,讓各科醫師都可應用,另外就是速度要快,能做很好的時間控管。現今MRI已開始邁向快速的檢查及影像融合的新紀元,例如:已漸漸克服像心臟這樣會跳動的器官很難成像的問題,也因此使得心臟MRI成為明日之星。


黃醫師做出幾個預測:專用型 ( Disease Driven ) MRI的使用將大幅成長,因其影像品質較佳且較符合成本效益,若當地人口多,篩檢的人數相對也多,專用型機器就容易佔領市場;另外,如上所述,乳房及心血管用的 MRI 最有發展潛力;同時,MRI在介入性診斷治療(Diagnostic + Therapy)的應用將越來越受歡迎,目前在此領域的創新研發十分活躍,相信在幾年內可有大幅進展。

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